大動脈瘤セカンドオピニオン外来

他の病院（医院）におかかりの患者様の診断治療について、専門医の経験や知識をもとにした意見を申し上げ、今後の診断治療の参考にしていただくことを目的としています。別の医師に意見を聞いたとしても、患者様の主治医に対して失礼になることはありません。病気についてできるだけ多くの情報を収集し、納得のいく治療法を選ぶことが大切です。

毎週水曜日の午前中（予約制です）

• 胸部大動脈瘤
• 解離性大動脈瘤
• 動脈解離
• 腹部大動脈瘤
• 外傷性大動脈瘤
• 術後吻合部動脈瘤

など

• 内科治療
• 外科手術（人工血管、人工心肺）
• ステントグラフト内挿術

上記の病気とその治療方法について相談を受け付けております。症状や治療法について説明がよくわからない、もっと詳しく知りたい、他の専門医の意見も聞いてみたい、他の治療法はないか、などについてのご相談をお受けいたします。

特に動脈瘤や解離に対する身体に負担の少ない治療法「ステントグラフト内挿術」については、その適応や成績について豊富な経験にもとづいた情報を提供いたします。

「セカンドオピニオンには二通りの方法があります」

• 診察は予約制です。お電話にて心臓血管外科受付（048-442-1111）にご連絡ください。
• 健康保険証をお持ちください。診療時間は概ね20分程度となります。
• 必要に応じ、ご承諾いただいたうえで検査（血液検査、レントゲン撮影、ＣＴ、血管造影など）を行うことができます。
• お支払いには健康保険が適用されます。

• 診察は予約制です。お申し込みいただいた後に、こちらから相談日をご連絡します。
• 他医療機関の資料に基づいたご相談を承っております。
• 新たに検査を行うことはありません。
• ご相談時間は約１時間です。終了後に主治医へのご報告書類を作成します。
• 費用は１時間 20,000円 で、その後は３０分経過する毎に 5,000円 が加算されます（税別）。
• ご相談が終了した後にお支払いをいただきます。

• ご本人とそのご家族以外からのご相談はお受けできません。
• ご家族だけの場合は （Ｂ）自由診療 となります。その際には、ご本人の同意書をお持ちください。
• 主治医に対する不満や医療事故に関する相談には応じられません。

1. 以下の書類を印刷してください。
   • ①セカンドオピニオン申込書（doc｜24KB）
   • ②主治医の先生へのお願い（doc｜30KB）
   • ③セカンドオピニオン外来用・診療情報提供書（doc｜33KB）
     ※②～③の書類は、既に診療情報提供書(紹介状)や検査資料をお持ちの場合は必要ありません。
   • ④相談同意書（doc｜27KB）（ご家族のみで来院の場合）
2. 記入済みの ①「セカンドオピニオン申込書」 をＦＡＸまたは郵送でお送りください。
   

   〈送付先〉
   〒335-0023　埼玉県戸田市本町1-19-3　戸田中央総合病院 医事課 心臓血管外科受付
   FAX：048-442-1359

3. 当方にて ①「セカンドオピニオン申込書」の内容を確認、依頼者へ電話連絡を行い、来院日時を決定したうえで「相談・受診日予約票」をお送りします。
4. 現在おかかりの主治医の先生に、②「主治医の先生へのお願い」と③「セカンドオピニオン外来用・診療情報提供書」をお渡しして、③を記入していただき、レントゲン写真などの資料を借りてください。
5. ご来院当日は、新館総合受付に「相談・受診日予約票」をご提示ください。 ご家族だけで来院される場合は、ご本人が記入された④「相談同意書」をお持ちください。
6. ご相談の後、主治医の先生への報告書をお受け取りいただき、会計をお願いいたします。

1. 「相談・受診日予約票」
2. 健康保険証　（保険診療でのご相談の場合）
3. 主治医の先生に書いていただいた ③「診療情報提供書」あるいは紹介状
4. 検査資料（主治医から借り受けてお持ちください） ・血液検査　・超音波検査　・レントゲン、ＭＲＩ、ＣＴ、ＤＳＡなどの画像写真
5. ご家族だけで来院される場合は④「相談同意書」

• （Ｂ）自由診療によるご相談 では、主治医の先生からの貸し出し資料がないと、充分なセカンドオピニオンができませんので、「診療情報提供書」と検査資料を必ずお持ちください。
• 主治医に資料の貸し出しをお願いしても失礼にはなりませんのでご安心ください。
• （Ａ）健康保険による外来診療では、必要に応じて追加検査を行うことができますので、貸し出し資料が揃わなくても受診可能です。

戸田中央総合病院
心臓血管外科受付　担当：細井・小此木

電話： 0570-01-1114（内線：2320）　FAX： 048-442-1359
E-mail： cevt@chuobyoin.or.jp

• ①セカンドオピニオン申込書（doc｜24KB）
• ②主治医の先生へのお願い（doc｜30KB）
• ③セカンドオピニオン外来用・診療情報提供書（doc｜33KB）
• ④相談同意書（doc｜27KB）