安全な医療をめざして

戸田中央総合病院は、安全な医療を推進するために、医師、看護師、コメディカルならびに事務職員の全てが部署を超えて職域横断的な取り組みを行っています。医療現場では常に業務の改善をはかり、個々の職員の安全に対する意識付けや状況把握能力の育成に向けて組織的な活動を展開しており、安全確保の努力は医療の質の向上に繋がると考えています。

医療現場では、不測の事態から患者さんの健康を損なう結果を招くことがあり、私たち医療者には、常に患者さんの安全を確保するための努力が求められています。しかし、医療の飛躍的な高度化・専門化により、医療者個々人の努力のみに依存した安全管理には限界があります。
戸田中央総合病院は、次に掲げる指針に基づき、各個医療者のみならず病院全体としての組織的な取り組みにより医療の質と安全管理の強化推進をはかり、よって患者さんに安全で質の高い医療を提供します。

事故を絶対に起こさないよう注意を払っていても、誤りは必ず起こるものだという認識を前提に、手順(マニュアル)を整備して周知徹底するとともに、組織的な点検体制を確立して、間違えが事故につながらない環境を築く。

｢間違え｣事例を積極的に報告する意識を育成するとともに、報告できる職場環境を構築する。職場より報告された事例ばかりでなく他施設の事例からも学ぶことにより、幅広い再発予知能力を磨く。

医療チームにおいて医療者相互の確認と監視は必須であり、上下間や職種間の隔たり（コミュニケーションギャップ）を徹底排除する。業務上の報告・連絡・相談を円滑に行い、かつ役職や職域を越えて互いに意見が言い合える環境創りを安全確保の基本とする。

進捗し続ける医療水準を的確に把握し、常に自施設の医療について比較検討する。医療者は自己の医療知識・技術の向上をはかるための努力を怠らず、病院組織はその支援体制を構築することによって、安全で質の高い医療の提供を実現する。

医療の安全を確保するためには、インシデント（ヒヤリ・ハッとした出来事）やアクシデント（何らかの障害を引き起こした事故）の状況を充分に調査分析し、再発防止のために必要な情報と認識を病院全体で共有することが重要です。この目的を達成するために、全職員に対してインシデント・アクシデントが発生した場合はその報告書（レポート）の速やかな提出を求めています。
収集された報告情報は、関係した当事者の責任を追及するのではなく、医療業務における手順、情報伝達、連携、環境、管理等に関連したインシデントやアクシデントを誘発する要因が存在していないかを検証するために用いられます。

医療安全に関する諸問題を把握し、その分析と改善策の取りまとめを行う、医療安全に関する院内の最高決定機関です。

医療の質・安全管理室の下部組織であり、医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）から選ばれた代表委員が中心となって職域横断的な事故防止システムの構築に係わる問題を検討し、｢医療安全NOTICE｣および｢注意喚起｣の作成、｢医療安全対策マニュアル｣の改定に携わります。
また、必要に応じて特定の診療プロセスの改善を検討する諮問機関として医療安全小委員会を設置します。

各部署に置かれた医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）全員が参加し、医療の質と安全に関わる情報交換を行うことによって質と安全の意識を醸成し、その管理手法を学習します。

各部署に所属または関連する全職員（医師、看護師、コメディカル、事務職）で構成され、医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）によって統括されます。
医療安全NOTICEや注意喚起の周知徹底、医療の質・安全管理室より報告（フィードバック）された医療事故事例を学習し防止対策を実施するとともに、現場からの提案や要望を取りまとめて医療の質・安全管理室に報告します。

重大有害事象あるいは死亡事例について、職種横断的にその事実確認と発生要因分析を行い、再発防止策を立案します。

患者さんやご家族からの医療安全に関する相談、苦情、不満、訴え等を、医療の質・安全管理室に所属する相談員がお受けし、問題解決に向けて忌憚のないお話しを伺うとともに、安全管理室は必要に応じて事実関係の確認と改善策の検討を行い、その結果を報告いたします。

全病院的に、医療の安全の確保と質の向上を目的として活動する実務機関です。

医療の質・安全管理室は、室長（医療安全管理統括責任者・医師）、副室長（専従医療安全管理者・看護師）、副室長（専従医療の質管理者・診療情報管理士）のほか、兼任医療安全管理者2名（医師）、相談員2名（副事務長・医事課長）および専従事務員4名で構成されています。

医療の質・安全管理室は各職場に配置された医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネジャー）を統括しており、医療の質・安全管理体制の中核をなす病院長直轄の独立機関です。

1）医療安全管理委員会：12回開催
2）医療安全部会：12回開催
3）医療の質・安全推進者（クオリティ・セイフティマネージャー）会議：12回開催
4）医療安全連絡会議：33回開催

1）レポート報告件数：1,913件（オカレンス報告9件含む）
2）Good job！レポートの選定：12件/90件中

1）検討事例フィードバック：12件（事例No.45～No.56）
2）KYT部署別報告：12件（No.23～No.34）

1）月間Good job賞の発表、年間最優秀賞・院長賞の表彰

1）看護部関連：4件
2）放射線関連：1件
3）マニュアル・手順書関連：2件
4）医療安全ラウンド
　  ①中央病歴管理室（一次元、二次元バーコードのスキャン方法）
　  ②A3病棟（内服・注射一連工程に基づいた6R確認）
5）地域連携カンファレンス
　  ①医療安全対策加算2の施設連携（事前打合せ、評価、評価後打合せ）
　  ②医療安全対策加算1の施設連携（事前打ち合わせ、評価、評価後打合せ、当院評価）
6）その他
　  ①NOTICE・注意喚起の修正および再周知
　  ②職場安全会議 報告書提出推進活動
　  ③画像・病理診断報告確認対策委員会発足 定期開催と研修会実施
　  ④外来患者向けポスター（CT，MRI検査結果確認のお願い）の掲示
　  ⑤医療安全対策に関する業務改善計画書提出依頼
　  ⑥コール救急 院内放送方法の改善
　  ⑦医療事故調査委員会の開催

1）『NOTICE』発行：2件
2）『注意喚起』：1件
3）『NOTICE』修正：9件
4）『医療安全ニュース』発行：2件（Vol.21、Vol.22）
5）『知っておきたい！医療事故情報』発行：3件
6）病院機能評価機構『医療安全情報提供』の周知：全12件（No.184～No.195）

1）院内死亡全例調査（医療安全管理委員会で報告）：702件
2）M＆M検討会の開催支援：6件

1）新入職者対象医療安全講習 日時：4月2日（104名）
2）初期臨床研修医対象医療安全講習 日時：4月1日（8名）
3）看護部新人対象医療安全研修 日時：4月6日（79名）
4）春季医療安全講習（全職員対象）e-ラーニング視聴 日時：6月20日～8月26日
  　受講者数：1,271名/総職員数：1,292名
5）秋季医療安全講習（全職員対象）e-ラーニング視聴 日時：12月17日～2月18日
　  受講者数：1,215名/総職員数：1,239名
6）医師対象報告会（総合医局会）：14件
7）TMG職員研修支援
　 ①TMG新任事務長講習会（TMG施設内28名）日時：10月15日
　 ②第3回TMG医療安全管理者ワークショップ（TMG施設内38名）日時：11月17日
　 ③第4回TMG医療安全管理者ワークショップ（TMG施設内50名）日時：2月27日
 　④医療安全出張勉強会（TMG全10施設）日時：10月11日～3月7日

医療安全推進週間（11月20日～11月26日）キャンペーン
　選出標語『慣れた作業 指差し呼称で 再確認』院内ポスター掲示

• 臨床情報管理委員会（QI部門）
• 業務改善審議委員会
• クリニカルパス委員会
• 広報委員会
• TMGホスピタリティープロジェクト
• TMGホスピタリティーワーキング
• 患者満足度・働き方改革推進プロジェクト

1）経営管理会議
　  ①戸田中央総合病院　医療の質指標　2021年度
　  ②戸田中央総合病院　医療の質指標　2021年度【診療科別個別指標】
　  ③特定疾患別入院死亡
2）総合医局会報告：8件
3）医療安全管理委員会報告：7件
4）臨床情報管理委員会報告：3件
5）各診療科、各部署情報提供
　  ①日本病院会QI　情報提供
　  ②医療の質可視化プロジェクト　中間・最終報告
　  ③院内QI　中間・最終報告
　  ④可視化プロジェクト：手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率（各診療科、医師別）情報提供  
6）所属長連絡会議報告：2件
7）業務改善審議委員会報告：5件

1）病院QI項目（別添一覧表を参照）69項目（日本病院会36項目含む）
2）日本病院会QIプロジェクト46項目
3）日本医療機能評価機構　医療の質可視化プロジェクト9項目
4）日本医療機能評価機構　患者満足度活用支援16項目
5）診療科別QI46項目（日本病院会1項目含む）
　　（消化器内科1項目　心臓血管内科2項目　呼吸器内科3項目　呼吸器外科1項目
　　　乳腺外科1項目　心臓血管外科4項目　泌尿器科1項目　整形外科3項目
　　　脳神経外科3項目　皮膚科3項目　眼科3項目　耳鼻科1項目　救急科5項目
　　　小児科1項目　脳神経内科2項目　外科1項目　腎臓内科11項目）
6）厚生労働省 医療の質評価・公表推進事業QI　39項目（日本病院会33項目含む）
7）全日本病院協会QI推進事業　21項目

1）記載率
　  ①転倒、転落アセスメントシート
　  ②VTE予防フローチャート（一次予防・術前予防）医師サイン
　  ③中心静脈カテーテル説明同意書・実施記録
2）実施率
　  ①転倒、転落日アセスメント再評価・カンファレンス
　  ②VTE予防フローチャート（一次予防・術前予防）リスク評価
3）手術関連
　  ①手術出血量（予定出血量の3倍以上）
　  ②手術時間（予定時間の倍以上）

1）待ち時間、受付時間分析（患者満足度・働き方改革推進プロジェクト提供）
2）18歳以上の身体抑制率分析
3）患者満足度調査　経年データ・2022年度ベンチマーク結果（業務改善審議委員会情報提供）
4）インシデント、アクシデントレポート件数と病床稼働との関係分析
5）身体抑制と転倒・転落、ドレーン抜去との関係分析
6）クリニカルパス中止率（腎生検）検証
7）褥瘡発生率分析
8）手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与についてアンケート実施

1）実施期間　外来・入院：2022年11月1日～11月30日
　  アンケート回収数　外来：1062枚　入院：435枚
2）アンケート入力後、医療機能評価機構データ提出
3）フリーコメント（ご意見・感謝）各部署へフィードバック改善依頼、改善報告
4）改善事項：6件

1）2022年度　ホスピタリティー宣言ポスター、カード作製
2）あいさつ強化月間実施（2023.1月～2023.4月）
3）コンシェルジュ導入施設の拡大
4）TMGポータルサイト掲載

1）埼玉りそな銀行　「営業サポート統括部サービス改革室」訪問
2）コンシェルジュ設置の提案　企画書作成
3）コンシェルジュ　マニュアル作成
4）コンシェルジュ導入に向けてのアンケート実施
5）TMGあさか医療センターコンシェルジュ見学会

1）院内掲示：5件
2）広報（発行誌・ニュース）
　  ①ぷりむらVol.60（4月1日発行）
　  ②こんせんさすNo.117（4月15日発行）ホスピタリティープロジェクト
　  ③こんせんさすNo.118（7月15日発行）ホスピタリティープロジェクト
　  ④ぷりむらVol.62号（10月1日発行）
　  ⑤こんせんさすNo.119（10月15日発行）ホスピタリティープロジェクト
　  ⑥医療の質・安全管理ニュース（7月発行）
　  ⑦こんせんさすNo.120（1月15日発行）ホスピタリティープロジェクト
　  ⑧医療の質・安全管理ニュース（3月発行）